Angående pågående granskning "Anna och Mattias förlorade sin nyfödde son" och "Chefsläkaren: ”Gjorde allt som kunde göras” publicerade 27/11.
Igen en berättelse om ett litet barn som tragiskt dör. Igen slår alla ifrån sig. Denna gång med ”extra allt”.
MSE skyller på Universitetssjukhuset i Örebro. Alla har ändå ”gjort allt som kunde göras” Kvar lämnas en familj med frågan – Om alla gjorde rätt, varför gick det ändå som det gick?
Det finns ett tydligt och gammalt mönster i svensk sjukvård, särskilt den högspecialiserade. Det är ryggmärgsreflexen att aldrig medge fel, särskilt när det handlar om barn. Den följs ibland av den ännu fulare att göra en ensam anställd till syndabock. Särskilt de gånger medier fått nys.
Bemärkelseexempel är dialyskatastrofen i Linköping 1983 då man la skulden på en ensam sjuksköterska. En annan Astrid Lindgrenfallet 2008 när en narkosläkare offentligt och juridiskt stämplades.
Nu, liksom många gånger tidigare, ges stort utrymme åt anhörigas funderingar och sorg. Kanske oundvikligt i en kultur där varje berättelse lämnar journalister och läsare kvar med den krypande känslan av att alla ljuger.
Vad som säkert har passerat obemärkt för de flesta är tidningen Sjukhusläkarens reportage där landets chefsläkare berättar om sin ständigt krympande självständighet. Är det alltså högre tjänstemän eller politiker som kräver att ansvariga chefer varje gång ljuger? Det vore nog en förenkling.
Vid varje kritisk sjukvårdshändelse är summan av personalens kunskap och erfarenhet avgörande. Ju större samlad ovana desto större risk att stressmoment hanteras fel. Alla människor gör fel, ju större stress desto större risk. Om den högst ansvariga tappar kontrollen och underställd personal inte förstår eller vågar säga ifrån är risken störst.
Alltså, ju högre trösklar för att säga ifrån och ju större hierarki desto oftare sker katastrofer.
Den kunskapen är särskilt hämtad från civilflyget. Flygbolag som mörkar olycksorsaker men som avslöjas går i konkurs.
Svensk sjukvård har en hel del därifrån att lära.