Det var i samband med att det serverades kvällsfika som två i personalen på Mariebergsgårdens korttidsboende såg att en av de boende var ute och gick på taket. Korttidsboendet ligger på första våningen med ett tak som skulle kunna misstas för en terrass utanför. En av de anställda gick ut på taket och närmade sig den boende som sade sig vilja hoppa ner. Efter att ha pratat en stund lyckades personalen övertala patienten om att komma in i rummet igen.
Fönstren på avdelningen är normalt sett alltid låsta eftersom dementa personer bor på avdelningen. Men för en dryg månad sedan upptäcktes att en boende hade fått upp låset på fönstret och Nyköpingshem tillkallades för att laga låset. Personalen trodde att fönstret var lagat, men det visade sig att så inte var fallet. Senare samma natt lyckades den boende alltså öppna fönstret och ta sig ut på taket utanför där det inte finns något staket.
– Fönstret var på något vis olåst. Var felet ligger står det ord mot ord om. Personalen hävdar att de hade rapporterat en felanmälan till Nyköpingshem som kom och åtgärdade felet. Sedan var fönstret ändå olåst, säger Iris Pettersson, verksamhetschef för äldreomsorgen i Nyköping.
– Nu är det åtgärdat igen, nu är handtaget borta helt.
Enligt den utredning som har gjorts skulle händelsen ha kunnat leda till allvarliga konsekvenser för den boendes hälsa om inte personalen hade upptäckt vad som var på väg att hända. Utan personalens professionella agerande hade händelsen sannolikt slutat mycket allvarligt, enligt den rapport som redovisas av divisionen. Enligt utredningen går det inte att säga hur länge fönstret hade stått olåst.
Det som har hänt bedöms utgöra en påtaglig risk för allvarligt missförhållande och förslaget från tjänstemännen är att vård- och omsorgsnämnden anmäler ärendet till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Utredningen granskas då av IVO som antingen konstatera att kommunen har gjort det som behövs eller besluta att det behövs en inspektion.