Chefsläkaren: ”Gjorde allt som kunde göras”

Ansvariga på Mälarsjukhuset vill inte svara på kritiken från Anna och Mattias Ek. Samtidigt lägger sjukhusets internutredning ansvaret för Teos död på Universitetssjukhuset i Örebro – som slår ifrån sig.

Eskilstuna kommun 27 november 2019 21:07

Anna och Mattias Ek riktar på flera punkter hård kritik mot förlossningsavdelningen på Mälarsjukhuset (MSE). Kritiken handlar bland annat om att Anna nekats tidig igångsättning och kejsarsnitt, trots att hon uttryckligen bett om detta, och att MSE missbedömt Teos födelsevikt. Dessutom känner sig paret illa behandlade av personal på Kvinnokliniken.

Marie Bennermo, chefsläkare och chef för patientsäkerheten i Region Sörmland, är självkritisk när det gäller bemötandet.

– Det är en oerhört tragisk händelse för de här föräldrarna som befinner sig i en extrem situation när det här inträffar. Vi behöver naturligtvis fråga oss om vi kan göra någonting bättre. 

Marie Bennermo vill inte kommentera ärendet ytterligare, eller gå in på varför regionen valt att inte lex Maria-anmäla Teos fall till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Hon betonar att en utebliven anmälan – generellt sett – bottnar i en förvissning om att vården, oavsett utgång, inte kunnat göra något annorlunda.

– Om något har vi har en större tendens att anmäla än att inte anmäla när det gäller gråzonsfall, säger hon.

Om Teos död inte betraktas som ett gråzonsfall, kan ni med säkerhet säga att Teo hade dött även om Anna hade fått ett kejsarsnitt?

– Jag kan inte kommentera det ärendet, och inte heller hur diskussionen har gått i samband med det.

I sin internutredning slår MSE fast att förlossningen skett lege artis – enligt konstens regler. Man framhåller att lungkollapsen inträffade i samband med att sjukhuspersonalen vid Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) försökte sätta in en ny tub i Teos hals. Hans död var därför, enligt utredningen, inte förlossningsrelaterad.

USÖ å sin sida skriver i en internutredning att det inte gått att fastställa när och varför lungorna kollapsat. Den andningshjälp med högt tryck – så kallad ventilering – som Teo fått pekas samtidigt ut som en "uppenbar riskfaktor" för lungkollaps.

Utredningens slutsats blir att inga uppenbara misstag begåtts av vårdpersonalen. Men man konstaterar att etablering av fria luftvägar är en känslig situation och att Teos luftvägar "rimligen hade gått att hantera" på något sätt.

Internutredningens överväganden till trots har även USÖ valt att inte lex Maria-anmäla Teos död. Claes-Mårten Ingberg, chefsläkare för område medicin och rehabilitering, är noggrann med att påpeka att han enbart uttalar sig om delen av vårdkedjan som skedde på USÖ.

– Det finns inte någonting som talar för att situationen som uppstod kunde ha hanterats på att annat sätt. Där gjordes allt som kunde göras.

I USÖ:s egen utredning står att försöken att få igång Teos andning sannolikt kunde hanterats annorlunda. Det går att tolka som att Teos död hade kunnat undvikas.

– Jag går som sagt inte in på vilka detaljer vi fäst oss vid i den här bedömningen. Jag konstaterar att vi, mot bakgrund av den utredning som gjordes, valde att inte anmäla enligt lex Maria.

Mälarsjukhuset slår fast att lungkollapsen orsakades av de misslyckade försöken att sätta in en ny tub efter att respiratorn kopplats ur. Delar du den uppfattningen?

– Jag går inte in på det. Chefläkaren i Sörmland har all rätt att vända sig till oss med propåer och frågor. Jag har inte fått några sådana överhuvudtaget.

­­­

­­­

Lex Maria

Sjukvården är skyldig att skyndsamt anmäla händelser som medfört eller kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Regeln kallas för lex Maria.

Med allvarlig vårdskada avses bestående lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits.

Syftet är att objektivt utreda orsaken till vårdskadan för att förebygga att något liknande inträffar igen.

Källa: Patientsäkerhetslagen (2010:659)

Så jobbar vi med nyheter
 Läs mer här!

Ämnen du kan följa