Kvinnan var frisk och graviditetens förlopp var normalt, hennes oro bedömdes också som "normal oro".
Förlossningen igångsattes på Mälarsjukhuset i graviditetsvecka 42, i december förra året. När barnets huvud var framfött fastnade dock barnets axlar. En specialistläkare tillkallades och först "efter en viss tid" kunde barnet förlösas. Då var barnet svårt medtaget och trots insatser från barn- och narkosläkare kunde barnets liv inte räddas.
Chefsöverläkaren Peter Augustinsson har nu gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Han skriver i anmälan att det i efterhand har framkommit att kvinnans oro inte var "normal" utan "svår" och välgrundad då det i hennes släkt hade förekommit flera svåra förlossningar.
Region Sörmland har genomfört en internutredning och skriver att åtgärder avseende rutiner, information och utbildning har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. En extern oberoende granskare ska också genomföra en händelseanalys.