Det var en söndagseftermiddag i slutet av februari som hemtjänsten hjälpte en kvinnlig brukare som hade ramlat. Hon lades ovanpå den bäddade sängen med endast ett överkast över sig. Trots att hon hade svårt att belasta benet och klagade över smärta kallades ingen ytterligare vårdpersonal till platsen. Någon smärtlindring gavs inte heller.
När nästa hemtjänstpatrull anlände förmiddag därpå låg kvinnan kvar på samma plats som hade lämnats på. Ambulans tillkallades och man kunde snart konstatera ett allvarligt benbrott.
I sin avvikelserapport skriver ambulanspersonalen att de direkt vid ankomsten såg att kvinnans ben hade en tydlig felställning och tecken på frakturer.
"Frakturer nära att penetrera huden, benet är väldigt instabilt. Misstänkt trycksår utsida på benet där frakturen tryckt mot huden och legat mot sängen", rapporterar ambulanspersonalen.
Kvinnan fick då följa med till sjukhus för vidare vård.
Ambulanspersonalen skriver att exempelvis sjuksköterska bör kontaktas om hemtjänstpersonalen känner sig osäker på att själv bedöma behovet av ambulans.
"Bra att veta om patient kan klara sig själv när personal lämnar bostaden. Kan hon t.ex. ta sig ur sängen och gå på toaletten?", skriver de.
Flens kommun har initierat en Lex Sarah-utredning som nu pågår. I väntan på den kan de inte uttala sig om det specifika fallet.