Det var i slutet av december 2019 som en kvinna, boende på ett äldreboende i Flens kommun, föll i samband med ett toalettbesök. Den vikarierande personalen som skötte om kvinnan, lämnade henne utan uppsikt och hade inte säkrat selen till den tillhörande taklyften, enligt anmälan som inkom till Ivo, Inspektionen för vård- och omsorg.
Enligt en närstående till kvinnan som var med vid tillfället, ledde fallet till att kvinnan fick svår huvudvärk och blåmärken. I anmälan som gjordes, framgår det också att närstående bett om att en läkare skulle besöka kvinnan, men att ingen läkare tillkallats. Drygt två veckor senare avled hon efter att hennes hälsa försämrats.
Nu riktar Ivo kritik mot boendet för bristande rutiner inom verksamheten. Enligt fallutredningen fanns instruktionerna för selen och taklyften inte tillgängliga för vikarier. Den ordinarie personalen var också på möte när olyckan inträffade.
Efter fallet undersökte två sjuksköterskor och en sjukgymnast kvinnan, men gjorde bedömningen att hon inte fått några skador efter fallolyckan. Ivo:s granskning visar också på att det saknades dokumentation över kvinnans försämrade hälsotillstånd dagarna före och efter fallet. Dessutom anser de att de ofullständiga uppgifterna hade varit nödvändiga för att planera vården av kvinnan.