Pensionären i Gnesta blev lämnad liggandes i sin egen urin och avföring. Pölar bildades på golvet under sängen eftersom blöjan översvämmades i timmar då besök från kommunens hemtjänst uteblev. "Sår på skinkorna" och "Bestående måttlig skada", skriver Gnestas hemtjänstenhet om det inträffade i den avvikelserapport som upprättades av nattpersonalen.
Det är en av de hundratals avvikelserapporter som rapporterats till kommunen, och som nu granskats av tidningen.
– Våra avvikelser har varit en skatt, säger hemtjänstchefen Åsa Hjalmarsson.
Hon vill inte kommentera några enskilda fall, utan talar i allmänna ordalag.
– Det är viktigt att vi vågar kritiskt granska oss själva, om vi vill leva upp till förväntningarna på oss själva, säger hon.
Tidningen har begärt ut avvikelserna för 2018 och 2019 i hela Sörmlands hemtjänst. I Gnesta rapporterades bara 152 avvikelser 2018, men hela 524 avvikelser i fjol. Det är inte ett misslyckande, tycker hemtjänstchefen Åsa Hjalmarsson.
– Jag känner att nu måste vi komma till rätta med bekymret, och se tillbaka om det gjorts flera liknande avvikelser, kan jag se en röd tråd. Jag tycker det visar på en mognad i verksamheten, säger hon.
Hemtjänstenheten är skyldig att göra en rapport när något oväntat händer. Det kan både handla om utebliven vård men också utförd vård som inte går rätt till. Även olyckshändelser i brukarens hem som hemtjänsten upptäcker under sina besök rapporteras som avvikelser.
Hjalmarsson kan inte förklara varför siffrorna skiljer sig så stort mellan 2018 och 2019, eftersom hon tillträdde som chef i februari i fjol.
– Men jag uppmuntrar mina medarbetare att göra avvikelserapporter. Det är genom att synliggöra vad som inte fungerar som vi kan kvalitetssäkra och förbättra det som behöver förbättras, säger hon.
Fler avvikelser i sig är inte ett bevis på missförhållanden – det kan lika gärna vara ett tecken på att man har god koll på patienter och brukares mående. Åsa Hjalmarsson menar att många förbättringar som man gjort under året som gått inte hade varit möjliga om man inte gjort avvikelserapporterna.
– Vi hade många avvikelser i början av året 2019 men genom att studera dem så kunde vi komma till rätta med problemen och redan i början av sommaren kunde vi se en förändring, säger hemtjänstchefen Åsa Hjalmarsson.