En Gnestabo ramlade i en trapp och fick då så ont i höger stortå att hon sökte vård på Gnesta vårdcentral. Enligt anmälan till IVO, inspektionen för vård och omsorg, tittade en sjuksköterska på tån och sa att den var bruten, men att benen inte låg fel. Kvinnan skickades hem med smärtstillande.
Någon dag efter det gick kvinnan in i sin journal för att läsa om besöket, och kunde då se att man skrivit att kvinnan skadat vänster tå, när det rörde sig om höger. I sin anmälan skriver kvinnan att hon hörde av sig till verksamhetschefen för att påpeka missen, och att chefen beklagade det som skett.
En månad senare har smärtan fortfarande inte gått över, och kvinnan söker vård igen. En läkare bedömer den här gången att det rör sig om en mjukdelsskada. När kvinnan ett par månader senare slår i tån en andra gång söker hon vård på en annan vårdcentral, där hon skickas på röntgen och senare till akutmottagningen på Nyköpings lasarett.
Det visar sig då att kvinnan har en fraktur i tån, och om den är gammal eller ny går inte att avgöra, eftersom det inte gjordes någon röntgen vid det första besöket vid Gnesta vårdcentral. Det finns alltså risk att kvinnan gått med en obehandlad fraktur i sin stortå under ett par månaders tid. Kvinnan tycker vården på andra vårdcentralen, där hon skickades på röntgen, var bättre.
Inspektionen för vård och omsorg ska utreda om Gnesta vårdcentral har felat i sin vård av den brutna tån.