Inspektionen för vård och omsorg har granskat ärendet och skriver i sitt beslut att psykiatrin borde hindrat patienten från att kunna hämta ut läkemedlen. Chefsöverläkaren vid psykiatriska kliniken skriver att man vidtagit åtgärder så patienten inte skulle kunna hämta ut medicinen själv men att det fanns recept kvar sedan innan den nya rutinen infördes.
Chefsöverläkaren har noterat att det fanns ett "förbättringsområde" och verksamhetens läkare har uppmanats att kontrollera om patienter som bedöms vara självmordsbenägna har medicin kvar att ta ut på apoteket.
IVO skriver att man saknar dokumentation från samtal mellan kommunens sjuksköterska och sjuksköterskan i psykiatrin.