Det var i våras som en patient låg inför döden och vårdades i ett palliativt skede, det vill säga vård i livets slutskede. Hemtjänstpersonalen ska då enligt uppgift ha missat att ge patienten sin medicin. Ett smärtlindrade läkemedel som patienten enligt anmälan var ordinerad.
I den anmälan som Gnesta kommun gjort till Inspektionen för vård och omsorg står det att det uteblivna läkemedlet kunde ha lett till ett smärtgenombrott för den drabbade patienten och kunde ha orsakat ett stort lidande. Anmälan till Inspektionen för vård och omsorg inkom i mitten av september.
Lex Maria är den lag som innebär att vårdgivaren är skyldig att utreda allvarliga fel och brister som kan orsaka lidande för patienterna till Inspektionen vård och omsorg. Vårdgivaren har också skyldigheten att genomföra en utredning av den aktuella händelsen för att se om den hade kunnat undvikas. Det är främst utredningen, vårdgivarens utredningsskyldighet, som Inspektionen för vård och omsorg sedan granskar, bedömer och tar eventuella beslut på
Varje år anmäls över 2000 incidenter till IVO, cirka 80-90 stycken av dem leder till fortsatt tillsyn i ärendet.
2018 inkom 35 stycken Lex Maria-anmälningar i Södermanland, vilket var betydligt färre än 2017 då det inkom 53 anmälningar. 22 av de inkomna anmälningar 2018 berörde vård och behandling och sex ärenden berörde diagnostisering. Totalt fem av de inkomna ärendena togs vidare och blev tillsynsärenden 2018.