Bristerna ska ha upptäckts när vårdtagaren fått ny medicin utskriven efter en sjukhusvistelse. Enligt en anhörig har inte brukaren fått den utskrivna medicinen på en hel vecka efter hemkomsten. Detta trots att hemtjänsten ska ha fått veta att brukaren behövde hjälp med att ta den.
En vecka efter hemkomsten behövde hen återigen besöka sjukhuset. Där konstaterades det att personen hade en stor ansamling vätska i kroppen och att personen fått tilltagande andningsbesvär.
IVO gör nu bedömningen att personen förmodligen inte fått medicinen alls och konstaterar flera brister. Bland annat dokumentationen om vilka mediciner brukaren skulle ha. Ytterligare en brist är att ansvarig sjuksköterska jobbade tillfälligt på arbetsplatsen och inte fått tillgång till det datasystem där läkemedelsordinationerna finns dokumenterade, skriver IVO.
I hemtjänstens egna utredning uppger man att signeringslistan för medicinerna har kommit bort, men att patienten har fått medicinen. Enligt utredningen finns det inga brister i hanteringen av medicinen. IVO ställer sig frågande till utredningen och anser att det finns anledning för vårdgivaren att se över sina rutiner kring läkemedelshanteringen.
De anser också att det finns skäl för vårdgivaren att i framtiden säkerställa att alla sjuksköterskor har tillgång till datasystemet för läkemedelsordination.
Händelsen inträffade i november 2018.