SN har flera gånger berättat om den tragiska händelsen sommaren 2013. En 59-årig man som bodde på Frustunagårdens korttidsboende valde då av allt att döma att ta sitt eget liv, detta genom att hoppa ut genom ett fönster.
Mannen mådde psykiskt dåligt och åt antidepressiv medicin, och anhöriga till honom har i en IVO-anmälan ställt frågan om det hade varit möjligt att rädda hans liv. Socialnämnden i Gnesta har dessutom gjort en egen anmälan enligt Lex Maria.
Nu är de båda besluten klara. Av svaret på Lex Maria-anmälan framgår att det, enligt IVO:s granskning av ärendet, stått klart att mannen lidit av psykisk ohälsa och verkat deprimerad. "Trots detta har inte läkare kontaktats eller gällande bestämmelser för självmordsnära personer följts", skriver IVO.
Frustunagårdens korttidsboende har efter dödsfallet gjort en intern utredning samt redovisat ett antal riskförebyggande åtgärder för IVO. Redovisningen är emellertid inte tillräckligt tydlig, menar IVO.
Mot bakgrund av detta kräver nu IVO att socialnämnden i Gnesta redovisar hur man följer upp att personalen på Frustunagårdens korttidsboende har den kompetens som krävs för att uppmärksamma en patient som lider av psykisk ohälsa. En tidsplan för planerade åtgärder ska bifogas, och alltihop måste ha kommit in till IVO senast den 11 november.
De anhöriga till mannen har i sin anmälan även pekat på brister i bemötandet, som sättet dödsbudet levererades på. IVO har inte tagit ställning till den biten, utan konstaterar att bemötandefrågor ligger på Patientnämndens bord.
I övrigt hänvisar IVO till de krav på åtgärder som ställs i svaret på Lex Maria-anmälan.