– Det är en rad olyckliga omständigheter som har resulterat i den här situationen. Några av dem synliggörs i utredningen och det är saker vi ständigt jobbar med att förbättra, säger Lena Karlsson Leksell, chef på Socialförvaltningen.
Det var i januari i år som tjänstgörande sjuksköterska hittade en person i sitt hem, svag, smutsig och liggande i sin eget urin. Personen hade hemtjänst och vård från kommunen sedan några år tillbaka. Efter att en Lex Sarah-utredning visat på allvarliga brister menar Socialförvaltningen att händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård- och omsorg, IVO.
Under januari var sjukfrånvaron bland personalen högre är vanligt på grund av pandemin, vilket är en av orsakerna som pekas ut i utredningen. Samma period var enhetschefen ledig under en längre tid, vilket Lena Karlsson Leksell menar är en försvårande omständighet i ett redan ansträngt läge.
– Det var en extrem situation med mycket sjukdom, vilket innebar många vikarier och dålig personalkontinuitet, säger hon.
Utredningen pekar också på brister i kommunikation och uppföljning. Kommunen förlitar sig till stor del på skriftliga avvikelserapporter, vilket Lena Karlson Leksell menar inte är tillräckligt.
– Vi jobbar kontinuerligt med avvikelserapporter men behöver hitta forum där man kan dela information mellan enheter på ett mer direkt vis, där alla parter kan kommunicera med varandra och diskutera det som skett under dagen, säger hon.