Mannen, som är multisjuk, behövde en ny kateter. Bytet skulle genomföras av två sjuksköterskor i hemsjukvården i Gnesta kommun midsommarafton förra året, men bytet gick inte som planerat: mannen började blöda och eftersom han – något som sjuksköterskorna inte visste – åt blodförtunnande medicin fick han åka ambulans in till lasarettet i Nyköping.
Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) under hösten och nu konstaterar myndigheten att problemen berodde på bristande samverkan: hemsjukvården hade aldrig informerats om att mannens kateter bytts ut mot en annan typ, inte heller framgick det av de dokument sjuksköterskorna hade att tillgå att mannen åt blodförtunnande medicin.
– Kritiken är säkert i mångt och mycket berättigad, säger Ingrid Jerneborg Glimne (M), ordförande för vuxen- och omsorgsnämnden, och medger att det har varit ett dåligt samarbetsklimat.
IVO riktar också kritik mot vuxen- och omsorgsnämnden i Gnesta kommun för att ingen dialog har förts varken med patienten eller med läkare på vårdcentralen innan mannen, kort efter den anmälda händelsen, skrevs ut från hemsjukvården. Myndigheten är också kritisk till vad som upplevs som brister i den internutredning som gjordes i Gnesta kommun efter det att händelsen anmäldes. Sammantaget gör det att IVO nu har beslutat att inleda ännu en granskning av Gnesta kommun vuxen- och omsorgsnämnd.
Trots att den anmälda händelsen inträffade redan förra sommaren har varken kommunen eller landstinget redovisat några åtgärder för att förbättra patientsäkerheten.
– Jag har tagit initiativ till ett möte med landstinget, säger Jerneborg Glimne, och uppger att representanter för landstinget, både centralt i Nyköping och vårdcentralen i Gnesta, liksom flera chefer från Gnesta kommun ska sätta sig ner tillsammans den 16 maj.
För snart ett år sedan kunde SN också rapportera att samarbetet mellan hemsjukvården i Gnesta kommun och den landstingsdrivna avancerade sjukvården i hemmet (ASIH) hade upphört ungefär vid årsskiftet 2014–2015.
Hur kommer det sig att det här mötet blir av först nu?
– Min ambition har hela tiden varit att få till ett sånt här möte, men det har inte gått, säger Jerneborg Glimne.
Så du har försökt sen förra sommaren och inte lyckats förrän nu?
– Jag kanske inte har försökt varenda dag, kanske har det gått ett tag och så har vi tänkt att de kanske löser det, säger hon, och berättar att det var ett "embryo till ett samarbete" i höstas, men att det sprack på grund av nya rutiner och team bland sjuksköterskorna.
– Nu tar vi ett stort steg framåt. Nu är alla med på det här och nu får det bara inte fallera. Nu ska vi samarbeta, säger Ingrid Jerneborg Glimne.