"IVO har i ett flertal avslutade ärenden under en längre tid funnit allvarliga brister i den interna samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst i hemsjukvård och hemtjänst samt särskilda boenden i Gnesta kommun.", skriver IVO i beslutet och konstaterar att det är angeläget att socialnämnden följer upp ärendet, då en person inte fick tillräckligt snabb hjälp efter ett övergrepp.
Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan anmäler bland annat att hon först en vecka efter övergreppet fått veta att personen hade fysiska symtom som borde ses över och att personen efterlyste samtalshjälp.
IVO saknar en samordning för den enskilde inom kommunens ansvar. Kommunen har inte sett till helheten och det individuella behovet som den enskilde hade.
Av lex Maria-utredningen redovisas inga konkreta förslag för att förbättra den interna samverkan för att minska risken att något liknande sker igen.
"Nämnden måste nu vidta åtgärder för att säkerställa en god samverkan så att de boende på gruppbostaden får en god vård och omsorg.", skriver IVO i sitt beslut.