I januari berättade SN om en hemtjänstbrukare som hade ramlat i sitt hem och inte kunde ta sig upp på egen hand.
Hemtjänstpersonalen som svarade på larmet sa att de skulle komma men tiden gick och ingen kom.
Nästan en timme senare larmade brukaren igen och först då kom hemtjänstpersonal till dennes undsättning.
Händelsen rapporterades enligt lex Sarah och nu har kommunen utrett ärendet. Eftersom utredningen visade att det rörde sig om ett allvarligt missförhållande eller risk för allvarligt missförhållande har kommunen gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
I anmälan presenterar de vidtagna och planerade åtgärder som ska hindra att en liknande situation uppstår igen.
Bland annat har enhetschefen beslutat att personal som upplever stress vid larmhantering ska få andra arbetsuppgifter.
– Det betyder att om man inte kan hantera larmtelefonen utan att bli stressad så får man inte ta emot larm, säger Anita Johansson som är kommunens kvalitetscontroller och lex Sarah-ansvarig.
– Det finns många andra arbetsuppgifter inom hemtjänsten man kan ha istället och finns det inget lämpligt där så får man se sig om i andra verksamheter i kommunen.
Så de kan röra sig om omplaceringar?
– I slutändan skulle det kunna bli så, säger Johansson.
Johansson förtydligar att förändrade arbetsuppgifter bara är en del av det som görs. Kommunen tittar också på varför personalen blir stressad.
– Det gäller alla anmälningar som görs, vi tittar på varför det hände. Kan det vara organisatoriska saker som gör personalen stressad? Vi vill hitta de bakomliggande orsakerna, säger hon.
Andra planerade åtgärder för att undvika liknande händelser i framtiden är en fortsatt samverkan med larmcentralen för att kvalitetssäkra att samtliga larm tas emot och åtgärdas av personalen.
Man kommer också genomföra egenkontroller under våren och all personal ska delta i förvaltningens lex Sarah-utbildning under våren. En uppgradering av rutinerna för att säkra larmhanteringen står också på listan över åtgärder.