Gnesta kommun anmäler sig själva till IVO efter att deras personal brustit i rutiner gällande patientsäkerhet.
Det var den 22 juli som en äldre kvinna larmade hemtjänsten i Gnesta då hon ramlat i köket. Hemtjänst är då i kontakt med jourhavande sjuksköterska som ska göra ett besök, men det dröjer flera dagar innan sjuksköterskan kommer. Det är inte förrän två dagar senare när kvinnans allmäntillstånd förändras som en sjuksköterska besöker henne. Då larmas även ambulans och kvinnan läggs in på sjukhus på grund av sina frakturer, där hon sedan avlider tre dagar senare.
I anmälan framgår att det skulle ha skrivits en avvikelse när kvinnan fallit och att det inte har gjorts. Besöket från sjuksköterska har även blivit fördröjt, kommunen har brustit i sina rutiner och journalföringen har varit bristfällig visar kommunens utredning. Det saknas även journalanteckningar från sjuksköterskan och det går heller inte att säkerställa från underlaget att sjuksköterskan faktiskt har varit på plats.
Enligt anmälan bedöms bristerna i utförandet som allvarliga missförhållanden som inneburit att patienten blivit utsatt för en lång väntan på korrekt medicinsk bedömning. Det har inneburit ett fysiskt, psykiskt och socialt lidande för kvinnan.
Utredningen avslutas med ställningstagandet att det har skett ett allvarligt missförhållande och en allvarlig vårdskada som ska anmälas till Inspektionen för vård- och omsorg, IVO.
Nu anmäler kommunen sig själva till IVO enligt lex Sarah och lex Maria.