– Vi har tabbat oss och brustit, konstaterar Mattias Carlsson, chef för äldreomsorgen i Nyköpings kommun.
Tidningen har tidigare skrivit om händelsen, där en man hittades liggande hemma på sitt golv efter att inte ha fått hjälp av hemtjänsten. Nu har Nyköpings kommun gjort en närmare utredning av vad som inträffat. Den visar på flera brister i hemtjänstens agerande. Dessutom framkommer det att mannen kan ha legat utslagen på golvet i upp till tre dygn innan han hittades.
Den drabbade mannen hade besök av hemtjänsten varje dag. Men i början av april öppnade han inte när hemtjänstpersonalen ringde på.
Det finns egentligen rutiner för hur hemtjänsten ska agera i ett sådant läge, som att de ska försöka gå in i lägenheten eller, om detta inte går, titta i brevlåda, fönster eller liknande.
Men detta gjordes inte. Först dagen därpå kontaktade en ur hemtjänsten regionen och ska då ha fått beskedet att mannen låg på sjukhus – vilket alltså inte var fallet.
Trots att man fått uppgiften att mannen var på sjukhus, avbokades inte besöken, utan ytterligare ett besök gjordes samma kväll. Men inte heller då agerade hemtjänsten när mannen inte öppnade. Tvärtom dokumenterade hemtjänstpersonalen besöket som normalt i kommunens system.
Det var först när en anhörig försökte få kontakt med mannen som det uppdagades att han inte var på sjukhus. Den anhöriga hade blivit orolig när mannen inte svarade och då kontaktat kommunen, som gav beskedet att mannen var på sjukhus. Efter att den anhöriga kontrollerat saken, visade det sig att detta inte stämde. I samband med detta gick till sist en granne in till mannen – vars dörr var olåst.
Mannen hittades då på golvet, och ambulans tillkallades.
Varför hemtjänsten fått den felaktiga uppfattningen att mannen låg på sjukhus framgår inte riktigt av utredningen. Möjligheten finns att regionen av misstag lämnat fel uppgifter.
Men för äldreomsorgschefen Mattias Carlsson är inte detta huvudförklaringen till att det gick snett. Den största bristen är att hemtjänstpersonalen inte vidtagit rätt åtgärder från början, när mannen inte svarade.
– Hade vi åtgärdat det här och följt de rutiner som faktiskt finns på ett bättre sätt, så hade vi aldrig hamnat i det läge vi hamnade, säger han.
I kommunens utredning föreslås att händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Sarah.