Händelsen inträffade på Nyköpings lasarett i mitten av januari, tidigare i år. En man som var i 70-årsåldern låg då inlagd på medicinkliniken där han vårdades på grund av sina andningssvårigheter.
Patienten väntade på att få en hemrespirator, under den tid som han vårdades på lasarettet så fanns det inga anteckningar om så kallade behandlingsbegränsningar, vilket framgick av mannens journal.
Behandlingsbegränsningar innebär att det fattas ett beslut om att inte ge vård som gör mer skada är nytta för en patient med livshotande tillstånd.
Samtidigt som 70-åringen vårdades på lasarettet låg en annan patient två våningar ner. De båda patienterna hade en sjukdomshistoria som var snarlik. I det andra fallet hade det däremot tagits ett beslut om begränsningar i behandlingen, om patienten drabbades av hjärtstopp skulle personalen avstå från hjärt-lungräddning.
På natten den 13 januari drabbades 70-åringen av hjärtstopp, och i samband med det så misstog primärjouren mannen med den andra patienten. Konsekvensen blev att den hjärt-lungräddning som hade påbörjats avbröts och mannen avled. Förväxlingen upptäcktes först efteråt.
"Sammanblandningar av patienter får absolut inte ske, även om utgången troligtvis blivit densamma i detta fall", konstaterar Region Sörmland som har anmält händelsen enligt Lex Maria. Sjukvården ska nu granskas av Ivo (Inspektionen för vård och omsorg).