I april 2021 sökte en 83-årig man vård på akutmottagningen i Nyköping med anledning av att han var förvirrad. Sjukhuspersonal genomförde en rutinundersökning med inkluderad provtagning utan anmärkning.
På en lungröntgen såg man en förtätning och det bestämdes att det skulle följas upp på lungkliniken. Mannen led av sväljningssvårigheter och dessutom upptäcktes det, efter röntgen, att magsäcken var uppblåst.
Mannen hänvisades till, och undersöktes av, kirurgjouren som gjorde bedömningen att det inte krävdes akuta åtgärder. Mannen skickades därför hem.
Efter fyra dagar söker mannen på nytt vård på lasarettet, den här gången med ett betydligt sämre allmäntillstånd. Då upptäckte man att han drabbats av cancer som spridit sig varpå mannen läggs in på sjukhuset. Ytterligare fyra dagar senare avlider mannen till följd av sjukdomen.
Nu anmäler Region Sörmland sig själva enligt Lex Maria då man anser sig ha brustit i vården och att bristerna har medfört allvarlig vårdskada i och med mannens död.
"En händelseanalys har gjorts och det framkommer i efterhand att ett tydligt ansvarstagande inte förelåg mellan de olika klinikerna som hade hand om patienten. De åtgärder som vidtagits är att aktualisera gällande rutiner angående ansvar och kommunikation", skriver regionen i sin Lex Maria-anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, om anledningen till det inträffade.