En av de anställda på äldreboendet, med många års erfarenhet av nattarbete, anmälde flera missförhållanden till Nyköpings kommun.
Den interna utredningen visade att händelserna inträffat, men drog slutsatsen att bristande rutiner inte var orsaken. Därför rekommenderades politikerna i vård- och omsorgsnämnden att lägga ned ärendet utan att anmäla till IVO.
Men ansvarige politikern Veronica Andersson (S), ordförande i vård- och omsorgsnämnden, drog en helt annan slutsats.
– Jag anser att detta är ett allsvarligt missförhållande som ska anmälas. Utredningen visar också att det finns ett stort antal exempel på missförhållanden av olika karaktär som rapporterats, skriver Veronica Andersson i sin anmälan.
Den anställde reagerade då hon i september påbörjade sitt första dagpass och fick instruktioner om hur en boende skulle duscha.
– För att slippa dubbelbemanning lät man en boende sitta kvar på lyftskynket, därför lades den blöta människan i sängen, skrev den anställde.
Förutom säkerhetsrisken, att jobba själv, bedömde den anställde att den boende kunde känna sig kränkt genom att läggas våt i sin säng.
Genom hot skulle de boende kunna samarbeta och sluta skrika.
– Hota med att den boende inte får titta på tv, sedan finns det öronproppar om någon skriker för mycket, anger den anställde i sin anmälan.
Den anställde nämner även missförhållanden med glömd apodos-medicinering, byten av inkontinenshjälpmedel och slarvig livsmedelskontroll.
I mitten av oktober genomförde Nyköpings kommun den interna Lex Sarah-utredningen. Utredaren träffade områdeschefen, enhetschefen, den anställde som anmält och ytterligare en anställd.
Utredningen visade att flera av händelserna verkligen hade inträffat, men det fanns delade meningar om orsaken. Enhetschefen talade om missförstånd och utredaren bedömde slutligen att händelserna inte berodde på avsaknad av rutiner eller bristande förutsättningar.
Istället bedömde utredaren att bristande introduktion kunde vara en förklaring till "rapportörens upplevelse". En del borde ha gått att undvika genom tydligare kommunikation, enligt utredaren som rekommenderade politikerna att avsluta Lex Sarah-ärendet.
Vård- och omsorgsnämnden går istället vidare och anmäler allvarliga missförhållanden till IVO som ska utreda händelserna på äldreboendet.