Mattias Carlsson är chef för kommunens äldreomsorg.
Sonja Jansson, 86, avled efter att hon skickats in för sent från sitt äldreboende till Nyköpings lasarett.
Fallet, som SN har berättat om tidigare, är ett av tre som Nyköpings kommun under hösten har anmält till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria.
De två andra anmälningarna visar på liknande brister som de som drabbade Sonja Jansson. I ett av fallen har en person som bott på ett av kommunens äldreboende avlidit efter att ha skickats för sent till sjukhus.
Också i det tredje fallet har sjukhusvården fördröjts. Även om det inte lett till döden var patienten allvarligt sjuk när hen väl lades in.
Det finns såväl skillnader som likheter mellan de tre fallen. I ett av dem ville personen inte åka till sjukhus. Ändå slår kommunen fast att vården brustit, bland annat i bedömningen av patienten. Enligt rutinerna borde personen ha skickats till sjukhus utifrån det tillstånd hen befann sig i. Men i stället för att uppmana patienten till det, har personal sagt till en anhörig att patienten inte behövde åka till sjukhus.
I alla tre utredningar konstateras likartade orsaker till att det gått snett. Det handlar om hur patienternas hälsotillstånd har bedömts, om kommunikationen mellan regionen och kommunen och om bristfällig dokumentation, alltså om undermålig journalföring.
Mattias Carlsson är chef för kommunens äldreomsorg. Han konstaterar att det är allvarliga brister som framkommit, och som behöver åtgärdas, men säger samtidigt att det är bra att problemen kommit i dagen.
– I grunden är det bra att det kommer fram, vi vill ju att det här ska stärka och förbättra verksamheterna.
Att tre anmälningar har gjorts under kort tid kan tyda på att fler brister upptäcks, jämfört med tidigare, snarare än att fler fel begås, menar han.
Det tror även vård- och omsorgsnämndens ordförande Carina Wallin (S)
– Tidigare har det varit ytterst få lex Maria-anmälningar, säger hon.
Carina Wallin (S) är ordförande i vård- och omsorgsnämnden.
Att det som har inträffat skulle bero på resursbrist i kommunens vård och omsorg tror varken hon eller Mattias Carlsson. Båda pekar på att personalsituationen snarare har förbättrats, med fast anställda sjuksköterskor i stället för hyrpersonal.
För att liknande händelser inte ska inträffa igen har kommunen pekat på flera åtgärder. Redan nu pågår utbildning i hur personalen ska dokumentera på ett korrekt sätt.
Vad säger du till dem som bor på kommunens äldreboenden och deras anhöriga. Kan de känna sig trygga?
– Ja, det tycker jag absolut att de kan göra, säger Mattias Carlsson.