En kvinna fick genomgå akut kejsarsnitt i december förra året efter att rutinerna hos specialistmödrahälsovården i Nyköping inte hade följts. Kvinnan väntade tvillingar och skulle enligt gällande rutin kontrolleras varannan vecka. Detta skedde dock endast var fjärde vecka.
I 34:e graviditetsveckan konstaterades avvikande fosterljud. Det visade sig att den ena tvillingen fick otillräckligt med blod, ett känt tillstånd kallat tvillingtransfusion som kontrollerna är till för att uppmärksamma i tid.
Efter det akuta kejsarsnittet transporterades barnen till regionsjukhus för vård och i dag mår både de och modern bra. En lex Maria-anmälan har upprättats.