En patient som vårdades för covid-19 på Nyköpings lasarett fick hjärtstopp och avled när han skulle transporteras från medicinavdelningen till intensivvårdsavdelningen.
I den utredning av händelsen som sjukhuset gjort konstateras att flera misstag begicks inför och under transporten. Patienten vårdades med syrgas i högflödesbehandling innan beslut om flytt till iva togs. Redan här begicks fel, enligt utredningen, eftersom koncentrationen av syrgas höjdes till för höga nivåer.
När patientens tillstånd försämrades ytterligare, borde han genast ha flyttats till iva. I stället blev åtgärden att syrgasnivån höjdes ytterligare, vilket var ännu ett avsteg från rutinerna.
När mannen väl skulle flyttas till iva, gavs ingen syrgas alls under transporten. Han fick då hjärtstopp.
Det visade sig senare att patienten dött av en akut hjärtsjukdom orsakad en okänd kranskärlssjukdom i kombination med covid-19. Verksamhetschefen för medicinkliniken som gjort utredningen bedömer mot bakgrund av detta att patientens liv antagligen inte hade gått att rädda.
Ändå menar hon att händelsen gjort att en rad brister uppdagades. Händelsen har nu anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria.
För att inte något liknande ska hända igen har flera åtgärder vidtagits, enligt utredningen. Det handlar bland annat om att rutinen för högflödesbehandling med syrgas har uppdaterats. Det framhålls bland annat att syrgasbehandling inte får upphöra under transport.