Mattias Carlsson, verksamhetschef för hemtjänsten, säger att kommunen kommer att ändra sina rutiner efter att en hemtjänstkund inte fått den tillsyn den skulle ha haft.
När hemtjänstpersonalen kom hem till en kund på morgonen, fann de personen sittande i sin rullstol, blöt av urin och med larmet liggande på golvet.
Detta trots att personen skulle ha tillsyn av den kommunala hemtjänstens nattpatrull.
Nu har händelsen, som inträffade i slutet av förra året, utretts av Nyköpings kommun.
Av utredningen framgår att personen skulle få tillsyn genom en så kallad nattkamera. Beslut om att installera en sådan, där personal alltså kan titta till hemtjänsttagaren utan att vara fysiskt närvarande, hade fattats. Trots detta installerades inte kameran.
Bakom missen ligger troligen vad som av Mattias Carlsson, kommunens verksamhetschef för hemtjänst, beskrivs som den "mänskliga faktorn". Av utredningen framgår att den enhetschef, vars uppgift det var att skicka vidare beslutet om nattkamera till installatören, aldrig gjorde det.
Nu vill kommunen ändra på rutinerna, så att beslut om nattkamera kan skickas till installatör direkt, utan att behöva passera enhetschefen.
Utredningen visar dock på ytterligare brister. Bland annat har en så kallad genomförandeplan för hemtjänsttagaren inte upprättats.
– Genomförandeplanen är det absolut viktigaste dokumentet vi har runt våra kunder, det är den som beskriver hur insatsen ska genomföras hemma hos kunden, säger Mattias Carlson.
Genomförandeplaner har tidigare upprättats av enhetschefen, men ska numera göras av den hemtjänstpersonal som också besöker kunden. Men personalen uppger i utredningen att man varken har tid eller kunskap för detta.
Även på detta område måste kommunen nu hitta bättre arbetssätt, konstaterar Mattias Carlsson.
Nattpatrullen har också haft problem med att svara på larm från kunder i tid. Det framgår av en annan utredning om en person som larmat upprepade gånger utan att få svar.
Trots de uppdagade bristerna behöver hemtjänstkunderna inte känna oro, menar Mattias Carlsson.
Nattpatrullens verksamhet ses över, enligt Mattias Carlsson. Bland annat utreds om kommunen har tillräckligt många bilar bemannade nattetid.
– Jag tänker att de som har tillsyn eller insats nattetid absolut kan känna sig trygga, säger han.
Samtidigt pågår en översyn över nattpatrullens organisation och resurser, enligt Mattias Carlsson.
– Har vi rätt antal medarbetare ute, har vi rätt antal bilar? Det är ganska komplext. Så jag hoppas att vi inom en inte alltför avlägsen framtid ska kunna säga att nu har vi en nattpatrull där vi ser att det är fullt rimligt att utföra det arbete som förväntas av oss.