Olyckan inträffade i slutet av sommaren. När hemtjänstpersonalen kom till brukarens bostad på eftermiddagen låg personen på golvet och var förvirrad och hade ont.
Hemtjänstens personal kontaktade då ansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan hade dock inte tid att göra något besök i hemmet. Uppdraget lämnades i stället över till en nattsjuksköterska.
När nattsjuksköterskan kom till lägenheten var klockan 22.30. Det hade då gått fem timmar sedan personen hittades på golvet. Men nattsjuksköterskan upplevde att personen var smärtfri och några åtgärder vidtogs därför inte.
När hemtjänstpersonalen återkom på morgonen dagen efter hade personen mycket ont. Sängen var dessutom våt av urin. Personalen kontaktade då hemsjukvården.
Klockan 14 på eftermiddagen fördes personen med ambulans till sjukhus. Där kunde vårdpersonal konstatera att foten var bruten.
Enligt kommunens utredning gled personen troligen ur rullstolen på grund av att den hade ställts in fel av personalen. Enligt utredaren finns det en risk för liknande olyckor även i framtiden, eftersom hemtjänstpersonal inte får tillräckligt med utbildning vad gäller nya hjälpmedel.
Utredaren föreslår att händelsen ska rapporteras till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) som ett missförhållande eller allvarligt missförhållande.
Vad gäller den långa väntetiden innan personen fördes till sjukhus utreds händelsen separat, står det i kommunens utredning.