Enligt chefsläkare Florim Delijaj hade den tragiska händelsen kunnat undvikas om läkaren följt grundläggande rutiner.
I juni 2023 gick en kvinna i 70-årsåldern till en vårdcentral i Nyköpings kommun för undersökning och receptförnyelse. Där fick hon träffa en tillfälligt anställd hyrläkare.
Under besöket noterade läkaren att kvinnan hade förmaksflimmer och oregelbunden hjärtrytm. Symtom som kräver att läkaren gör en bedömning kring risk för proppbildning, både enligt regionens egna rutiner och nationella riktlinjer. Men läkaren valde att inte göra något ytterligare, utan skickade hem kvinnan utan behandling.
Några veckor senare fick kvinnan en massiv stroke på grund av proppbildning och avled till följd av det.
– Det är jätteolyckligt det som har hänt, säger Region Sörmlands chefsläkare Florim Delijaj.
Om en riskbedömning hade gjorts skulle det varit tydligt att kvinnan uppfyllt kriterierna för att få blodförtunnande medel. Hade hon fått det kunde hennes död ha undvikits, menar han.
– Man kan inte släppa en patient som uppfyller kriterier för blodförtunnande medel, då måste man sätta in behandling så skyndsamt som möjligt.
Region Sörmland har gjort en internutredning och Lex Maria-anmälan efter händelsen. I utredningen kom regionen fram till att organisationen gjort vad den ska. Däremot läggs stort ansvar på den enskilda läkaren.
– Alla rutiner är kända och han har fått bra introduktion. Dessutom har han haft möjlighet att konsultera kollegor och få hjälp att ta ställning i ärenden. Men i det här fallet blev det inte så som man hade önskat sig.
Patienten uppfyllde kriterierna för att få blodförtunnande medel, något som kraftigt minskar risken för blodpropp och stroke.
Finns det ändå något som ni hade kunnat göra?
– Det är svårt att säga. När allt är som det ska och något sånt här ändå händer, då hänger det på individnivå också.
Enligt Florim Delijaj ska den här typen av misstag inte kunna ske.
– Alla doktorer bör veta hur man ska agera i såna situationer, det är något alla måste kunna.
Regionen har nu anmält läkaren till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som ska pröva hans lämplighet. Regionen har även fört dialog med hyrbolaget kring läkaren.
– Det inte så att alla hyrläkare rent kompetensmässigt har så pass låg nivå, men det förekommer tyvärr ibland att kompetensen inte är på den nivå man kan önska sig. Det är jätteallvarligt förstås.
Såg ni några andra tecken på att läkaren inte var lämplig?
– Inte som jag har information om.
Läkaren arbetar inte längre kvar i regionen.