En sjuksköterska misskötte sitt jobb vid ett flertal tillfällen och anmäldes därför av kollegor till Ivo. I Ivos beslut konstateras att sjuksköterskan vid ett tillfälle brustit vid utdelande av läkemedel och vid ett tillfälle vid dokumenterande av läkemedel. Hen underpresterade vid minst två tillfällen i förmågan att ge patienten sakkunnig vård. I anmälan framkom bland annat hur sjuksköterskan ska ha förväxlat patienter och gjort flera missar med mediciner. Hen ska ha gett läkemedel till fel patient och vid ett tillfälle ha stoppats av kollega då hen planerade ordinera medicin som inte godkänts av läkare.
Sjuksköterskan är utbildad i annat land och genomförde en intensivutbildning på Karolinska institutet 2014. Såväl sjuksköterskor som läkare har meddelat svårigheter med att kommunicera på grund av bristande språkkunskaper. Men enligt Ivo finns det ingen anledning att anmäla sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, på grund av oskicklighet till följd av bristande språkkunskaper. En språklärare berättar i ett yttrande hur sjuksköterskan besitter fullvärdiga språkkunskaper, men att hen själv inte vågat använda sina språkkunskaper i arbetet.
På grund av för hög stressnivå ska sjuksköterskan vid ett flertal tillfällen ha brustit i språket. Som lösning fick sjuksköterskan byta från natt- till dagtidsarbete då bemanningen var högre under dagtid på lasarettet. Sjuksköterskan har sedan en tid avslutat sin anställning på sjukhuset. Hen sa upp sig delvis på grund av svårigheter med språket. I Ivos beslut uttrycker sjuksköterskan viss besvikelse över chefens agerande. Chefen borde ha presenterat hen för kollegorna och berättat om språksvårigheterna så att de kunnat stötta istället för att trycka ned.