Våren 2012 besökte patienten Nyköpings lasarett på grund av sömnproblem. Läkaren skrev då ut ett läkemedel. Patienten skulle ta en tablett på morgonen, och två på kvällen.
Men ganska snart fick patienten biverkningar. Bland annat såg han suddigt och var trött. Läkemedlet påverkade också talet, och gjorde att han pratade sluddrigt. Patienten kontaktade då läkaren, som bedyrade att dosen var rätt och att patienten skulle fortsätta medicinering fram till en uppföljning några veckor senare.
När patienten inte kom till det avtalade besöket med en överläkare vid mottagningen ringde överläkaren upp patienten. Det visade sig då att han inte klarat av att ta sig till sjukhuset på grund av sina biverkningar. Den felaktiga dosen upptäcktes och sänktes.
IVO har nu utrett ärendet och kommit fram till att läkaren brustit i sin vård av patienten, och också i sin journalföring. Myndigheten kritiserar läkaren för de bristerna.