Det var efter att personal upptäckt att det saknades medicin i den äldres medicinskåp, som en rapport enligt lex Sarah och senare en utredning gjordes.
Enligt utredningen ledde den försvunna medicinen till att den äldre inte kunde få sin insomningsmedicin vid tillfället, och att personen därmed inte fick den vård hen har rätt till. Sammanlagt ska tio tabletter ha försvunnit under en tiodagarsperiod i mars.
Medicinen förvaras i de boendes medicinskåp, och nycklarna dit hänger i sin tur i ett låst nyckelskåp. Men även vikarier och personal som inte har delegation för att dela ut mediciner har tillgång till nyckelskåpet, och det finns med nuvarande rutiner ingen möjlighet att kontrollera vilka som tar ut nycklarna till de boendes medicinskåp.
Trots att personal ska kvittera ut nycklarna, kan man "teoretiskt sett" hämta ut en nyckel utan att det dokumenteras, konstateras det i utredningen.
Därmed är det svårt eller omöjligt att veta vem eller vilka som verkligen varit inne i brukarnas medicinskåp. Utredingen konstaterar därför att "rutinerna avseende nyckelhantering är bristfälliga" och att det vore önskvärt med digitaliserade medicinskåp. Om sådana fanns, och personal skulle bli tvungna att öppna skåpet med ett individuellt kort, skulle det vara möjligt att exakt kontrollera vem som öppnat medicinskåpet och när detta skett.