Ett vårdbiträde på Mariebergsgården i Nyköping bytte arbetspass med en kollega, något som enligt Lex Sarah-anmälan inte meddelades till chefen. Förra lördagen visade det sig sedan att ingen av de boende hade fått någon omvårdnad under natten.
Enhetschef Pernilla Björklund är den som gjort Lex Sarah-anmälan, där hon bland annat skriver att det på lördagsmorgonen var "mycket blött i sängarna".
– Händelsen är inte utredd och klar, så jag nog inte ge några fler svar, säger hon.
Stefan Gjuse, kvalitetsutvecklare i Nyköpings kommun, leder utredningen om vad som faktiskt har hänt.
– Jag kan inte uttala mig på något sätt om orsak och verkan över händelseförloppet, säger han.
Enligt honom kommer det ta mellan 3-5 veckor att utreda denna Lex Sarah-anmälan. Tänkbara åtgärder, utöver de akuta, kan bli utbildningsinsatser, förstärkning och revidering av rutiner.
– Vi fokuserar väldigt sällan på person, utan på system och funktion, avslutar Stefan Gjuse.