Det var när en man i 80-årsåldern skulle förberedas för en operation vid Nyköpings lasarett som händelsen inträffade. Enligt den lex Maria-anmälan som nu har gjorts skulle mannens venkateter läggas om och spolas. För spolningen skulle koksaltlösning användas. Men koksaltlösningen förväxlades med ett sårrengöringsmedel, med följd att detta sprutades in i mannens blodbana.
Detta ledde till att patienten fick blodtrycksfall och därefter hjärtstopp, skriver chefsläkaren Görel Wachtmeister i anmälan.
Hjärt- och lungräddning inleddes direkt, och patientens hjärtrytm kom igång snabbt. Enligt anmälan fick mannen inga bestående men av händelsen. Hans operation fick skjutas upp, men kunde genomföras en knapp vecka senare.
Händelsen har utretts av regionen, men utredningen har svårt att slå fast hur förväxlingen kunde ske. Det konstateras i anmälan att förpackningarna där vätskorna förvaras ser olika ut: koksaltet kommer i förfyllda sprutor, medan rengöringsmedlet finns i avlånga plastförpackningar. Dessutom förvaras förpackningarna på olika ställen.
En delförklaring skulle kunna vara att situationen var stressad. Enligt anmälan ringde operationsavdelningen och meddelade att det var bråttom att transportera patienten.
En anmälan enligt lex Maria skickas till Inspektionen för vård och omsorg, och ska alltid göras vid incidenter eller händelser som medfört eller kunnat medföra allvarliga vårdskador.