Patienten vårdades i hemmet och hade behandlats med blodförtunnande medel. Men sjuksköterskorna i hemsjukvården följde inte upp varför patienten hade blod i urinen.
Senare blev patienten svårt sjuk i blodförgiftning, sepsis, som kan ha ursakats av en urinvägsinfektion. Patienten fördes till sjukhus och avled efter en tid.
Enligt Nyköpings kommun, som har anmält fallet som en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), beror händelsen på att det finns för få sjuksköterskor inom hemsjukvården.
Därför tvingas sjuksköterskorna prioritera akuta insatser och prioriterar ned uppföljningar av patienter.
IVO har tidigare krävt att vård- och omsorgsnämnden i Nyköpings ska se till att det finns tillräckligt med sjuksköterskor, både dag och natt. Därför kommer IVO att fortsätta följa hur sjuksköterskebemanningen inom Nyköpings hemsjukvård.
Efter en inspektion i oktober 2015, då det visade sig att en enda sjuksköterska inom hemsjukvården, har ansvar för tusen patienter, krävde IVO en redovisning på hur situationen ska lösas.
Några nya sjuksköterskor har dock inte Nyköpings kommun anställt.
– Vi har fortfarande en sjuksköterska i tjänst per natt. Nu håller vi på att utreda om det räcker, sjuksköterskorna själva tycker det, sa Ewa Karlzon, verksamhetschef för hälso- och sjukvårdsorganisationen i Nyköpings kommun till SN för två veckor sedan.
IVO kritiserade också brister i samverkan mellan sjuksköterskor och omvårdnads- och hemtjänstpersonal samt att vissa vikarier inte hade inloggningsuppgifter.
Nu ska hemsjukvårdens personal utbildas i journalföring, dessutom ska dokumentation kunna göras digitalt där personalen verifierar sin identitet med ett särskilt kort.
Nattsjuksköterskan ska också få en läsplatta för att kunna komma åt patientjournaler direkt på plats.
Nyköpings kommun har drygt 40 sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvården och på särskilda boenden. Tre av dessa är nattsjuksköterskor.