Det är fredag morgon på ett särskilt boende för äldre i Nyköpings kommun. En av de boende hostar mycket, känner sig orolig, har svårt att sova och säger sig ha svårt att andas.
På kvällen mår personen fortfarande dåligt och säger att hen vill bli skickad till akuten. Detta sker dock inte. I stället blir patienten lugnare efter att ha fått prata med en sjuksköterska och fått inhalera ett läkemedel.
Dagen därpå mår patienten inte bättre. Vid flera tillfällen under dagen uttrycker hen på nytt sin önskan om att få komma till sjukhus – men joursjuksköterska uppmanar till att avvakta. Patienten får läkemedel mot oro.
Först ytterligare en dag senare, på söndagen, skickas hen till lasarettet. Nu misstänks plötsligt sepsis, blodförgiftning.
På sjukhuset konstateras även anemi och en infarkt. Det blir inläggning på intensivvårdavdelning. Tre dagar senare avlider patienten.
Händelseförloppet ovan framgår av den utredning, som Nyköpings kommun gjort efter händelsen.
Där konstateras flera brister i vården av den boende. Bland annat har information från ett läkarbesök som gjordes redan på fredagsmorgonen inte nått kommunens vårdpersonal. Vid besöket sa läkaren att patienten skulle skickas akut till sjukhus om tillståndet försämrades.
Även andra brister i dokumentationen har slagits fast. Till exempel finns olika uppgifter om patientens temperatur, vilket gör att det varit oklart om hen haft feber eller inte. Även personalens bedömning av patientens tillstånd har brustit.
Dessutom konstateras "brister i bemötande gällande delaktighet i vården" – någon hänsyn till patientens upprepade önskemål om att få komma till sjukhus har inte tagits. Till anhöriga har den boende sagt att hen "känt sig helt överkörd".
Enligt utredningen är det möjligt att patientens liv hade gått att rädda, om hen kommit till sjukhus tidigare.
Mattias Carlsson är chef för kommunens äldreomsorg. Enligt honom har händelsen nu lex Maria-anmälts.
– Det är allvarliga brister, och de behöver vi definitivt göra något åt, säger han.
Om en boende på ett äldreboende säger flera gånger att den vill till sjukhus, hur ska man agera då?
– I första hand så måste patienten alltid själv få välja. Sedan kan man utifrån en bedömning som görs av legitimerad personal, sjuksköterska tillsammans med läkare, komma fram till en tydlig vårdplan. Men då behöver den dokumenteras, så att det finns en nedtecknad plan för hur en eventuell försämring ska hanteras, säger Mattias Carlsson.