Den 24 augusti i år pågick ett underhållsarbete i ett ställverk på Nyköpings lasarett. Vissa kablar hade klippts av, och när arbetet skulle slutföras blev en av de avklippta kablarna spänningssatta. Det resulterade i att en kraftig ljusbåge slog upp och att kulverten där ställverket ligger blev rökfylld. Skyddssystemet gjorde i sin tur att sjukhuset blev strömlöst. Även reservkraften slogs ut.
De två drifttekniker som arbetade i ställverket skadades inte. På kvällen var strömmen tillbaka och dagen därpå var samtliga verksamheter åter igång.
Nästan fyra månader har gått sedan händelsen. På måndagen presenterade Region Sörmland den händelseanalys som gjorts. I den konstateras att det elektroniska journalsystemet, eldrivna hissar, kodlåsta skåp och dörrar, larmsystem, men även viss medicinteknisk apparatur slutade att fungera. Strömavbrottet ledde också till att akutmottagningen tillfälligt fick flyttas till vårdcentralen Åsidan, samt att dirigeringar av ambulanser fick ske till andra sjukhus.
Att fel kabel spänningssattes berodde på att den var felmärkt.
– Den kan ha varit mellan 20 och 30 år gammal. Eftersom liknande arbeten inte har genomförts tidigare har kablarna heller inte kontrollerats förut, säger Marie Bennermo, verksamhetschef för patientsäkerhetsenheten.
I händelseanalysen påtalas att det funnits en bristande kunskap om eventuell batteridrift hos viss utrustning, samt bristande kunskap hos medarbetare om att det finns uttag med batteridriven el.
För att komma till rätta med bristerna har en handlingsplan tagits fram. Den innehåller bland annat nya rutiner för planering av fastighetsarbeten, men även reservrutiner. Dessutom ska krisberedskapsplanerna och de så kallade åtgärdskorten (som beskriver vad personalen ska göra i olika situationer) förtydligas och spridas ut till verksamheterna.
I analysen slår man fast att mediebevakningen var intensiv och att händelsen borde ha avslutats med en presskonferens. Dessutom anser man att en eventuell evakuering behöver planeras både utifrån ett patient- och ett medarbetarperspektiv.
En anmälan till Arbetsmiljöverket har tidigare upprättats. Nu kommer även en lex Maria-anmälan göras.
– Vi kommer att använda vår händelseanalys som underlag när vi gör vår anmälan. Den görs då det har funnits en risk för patienter att drabbas av en allvarlig vårdskada, säger Marie Bennermo.