Det var i mitten av juni som det hände. En vårdtagare föll illa i sin bostad, blev liggande i sin egen urin och hittades inte förrän 15 timmar senare när en anhörig skulle hämta den drabbade för en röntgenundersökning på Nyköpings lasarett.
Hemtjänstpersonal hade under dessa förlupna timmar ringt på hos vårdtagaren, men inte blivit insläppta, samtidigt som det nyckelfria låset på bostadens entré sedan länge varit trasigt och den nyckel som ändå finns till låset hade hemtjänsten inte tagit med sig de aktuella tillfällena.
Ovanpå det hade den drabbade tagit av sig sitt trygghetslarm då det var aktuellt med sänggående då olyckan inträffade.
Hemtjänstledningen konstaterade att ett allvarligt missförhållande hade inträffat och anmälde därför incidenten enligt Lex Sarah. "Även om inga bestående skador uppstått har förtroendet brustit", menar företaget.
Enligt den egna samlade bedömningen hade anses att rutiner, organisation och kunskap finns på enheten, men att den enskilda medarbetaren här hade gjort ett aktivt val och inte följt dessa rutiner. Hemtjänstföretagets förklaring har också varit att den personal som varit utsänd gjort ett felaktigt antagande av att vårdtagaren inte varit hemma då dörren inte öppnades och telefonpåringning inte besvarats, men att denne heller inte vänt sig till sin ledning som brukligt är.
I väntan på svar från IVO (Inspektionen för vård och omsorg) hoppas hemtjänstföretaget ha grundat för att det inte ska inträffa liknande incidenter igen, via samtal med personal.