Hade pågående magblödning – fick fel blod

En man som sökte vård för magblödning och lågt blodvärde fick blod som var avsett till en annan patient. Händelsen har anmälts.

En patient på Nyköpings lasarett som hade magblödning och lågt blodvärde fick fel blod när han vårdades på intensivvårdsavdelningen. Nu har händelsen anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.

En patient på Nyköpings lasarett som hade magblödning och lågt blodvärde fick fel blod när han vårdades på intensivvårdsavdelningen. Nu har händelsen anmälts till Inspektionen för vård och omsorg.

Foto: Marcus Langbrandt

Nyköpings kommun2019-12-17 21:23

Tidigare i år inkom en man i övre medelåldern till akutmottagningen på Nyköpings lasarett. Han hade en pågående magblödning, ett lågt blodvärde och ett påverkat allmäntillstånd. Det gjorde att tillförsel av intravenös vätska samt blod påbörjades, vilket senare fortsatte när patienten flyttades till intensiven. 

Där upptäckte en sjuksköterska att den blodpåse som användes var avsedd för en annan patient, men att blodgruppen stämde. Sköterskan kopplade genast bort påsen och patienten observerades. Någon påverkan på vitalparametrar, alltså puls, blodtryck, andningsfrekvens och kroppstemperatur, ska det felaktiga blodet inte ha medfört. Däremot uppkom ett kortvarigt finprickigt hudutslag på och runt magen. 

Enligt den anmälan som patientsäkerhetsenheten har gjort till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kan den felaktiga blodtransfusionen varit orsaken bakom de uppkomna hudutslagen. 

När patienten senare opererades fann man att han drabbats av akut bukspottskörtelinflammation, vilket lett till att flera organ slutat att fungera fullt ut. Det medförde att patienten avled två veckor senare. 

I anmälan konstateras att det inte är säkert att blodtransfusionen åsamkat patienten allvarlig eller bestående skada. Trots det slår man fast att rutinerna – som gåtts igenom med all personal – inte har följts. 

Tidningen har sökt verksamhetschefen för intensivvårdsavdelningen, Carina Holm, men hon har inte gått att nå för en kommentar. 

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!