I mars slutade en sjuksköterska på barnavårdscentralen i Gnesta för att jobba inom ett annat område. När kollegorna skulle ta över de drygt 200 barn som gått hos kvinnan uppdagades en lång rad brister.
En utredning inleddes, och när den var klar hade 62 olika avvikelser dokumenterats. Bland annat upptäcktes flera fall då journalanteckningar om vaccinationer inte stämde överens med uppgifter i det nationella vaccinationsregistret. Besök som aldrig ägt rum ska ha noterats i journaler, och remisser ska inte ha följts upp på rätt sätt. Sjuksköterskan ska också ha tagit för vana att göra journalanteckningar med blyertspenna, vilket inte är tillåtet.
– Det är jättesorgligt. Men vi är glada över att inga barn har tagit skada av det här, säger Iréne Bävman Fjäll, tillförordnad chef på vårdcentralen i Gnesta.
Hon menar att inga enskilda brister har varit av "Lex Maria-dignitet", men att omfattningen gör att situationen ändå bör bedömas som allvarlig. En anmälan skickades i början av oktober till Inspektionen för vård och omsorg, som nu ska göra sin egen utredning.
Hur är det möjligt att de här bristerna uppdagades först när personen slutade?
– Kollegor har sett enskilda misstag och uppfattat det som slarv. Man har uppmärksammat händelser men inte sett kontinuiteten i bristerna, säger Iréne Bävman Fjäll.
Enligt mötesanteckningar erkänner sjuksköterskan själv bristerna. Hon hänvisar till en stressig arbetsmiljö, att hon inte har trivts på arbetsplatsen och att hon har funderat på att sluta flera gånger.
Iréne Bävman Fjäll menar att landstinget har undersökt om det har funnits några brister i arbetsmiljön.
– Naturligtvis finns det ett ansvar att ha en återkommande dialog med sina medarbetare, men vi har inte kunnat läsa in något sådant. Personen har varit ivrig på att arbeta och själv tagit på sig arbetsuppgifter.
Under utredningens gång stängdes sjuksköterskan formellt av från "kliniskt arbete" på landstinget, efter en bedömning av chefläkargruppen. Till IVO har hon dock uppgivit två andra arbetsgivare. En av dem är en grundskola i Nyköpings kommun där hon jobbar som skolsköterska på deltid.
Rektorn på skolan vet inga detaljer kring ärendet, men säger till SN att hen är medveten om att personen i fråga är anmäld till IVO.
Tidningen har sökt sjuksköterskan, men hon vill inte kommentera innan IVO:s utredning är färdig.