Det var strax innan midnatt den 15 november som räddningstjänsten larmades till ett tvåvåningshus på Marielundsgatan i Gnesta. När de kom dit hade familjen i lägenheten på ovanvåningen själva släckt en brand i en badrumsfläkt.
40 minuter senare lämnade räddningstjänsten platsen, och fastighetsägaren fick ansvaret för fortsatt övervakning. Ett par timmar senare kom nästa larm, och då var det en fullt utvecklad brand i taket. Ingen skadades, men huset brann ner till grunden.
Redan under släckningsarbetet uttryckte delar av ordentlig utredning av insatsen, som grannförbundet Södertörn nu har gjort.
– Vi har fått några konkreta förslag för hur vi kan minska riskerna i framtiden, det tar vi till oss, säger Patrik Kullman, räddningschef på Sörmlandskustens räddningstjänst.
Exakt vad som hände är inte klarlagt, men det beskrivs som sannolikt att branden i fläkten spred sig till isolering och bjälkar på vinden.
Rapporten konstaterar bland annat att ansvaret för övervakning lämnades till fastighetsägaren, trots att han var chockad och att det inte fanns några fungerande brandvarnare i huset.
Det framgår också att lägenhetsinnehavaren var uppe på krypvinden efter det första larmet, men ingen från räddningstjänsten kontrollerade det utrymme där branden senare tros ha tagit fart.
En så kallad IR-kamera användes för att mäta temperaturen i husets konstruktion, men enligt utredningen behöver räddningstjänsten ta fram bättre rutiner kring kamerorna:
"Kunskapen om dess svagheter är av större vikt än vetskapen om dess styrkor".
En övertrycksfläkt användes för att vädra ut röken, något som enligt utredningen ökar risken för brandspridning vid bränder av den här typen.
Patrik Kullman är nöjd med utredningen och menar att räddningstjänsten nu har flera områden med förbättringspotential att jobba med.
Hur allvarligt var det som skedde enligt dig?
– Det var inget allvarligt missförhållande, och vi vet inte hur det hade gått om vi hade agerat annorlunda. Men det är klart att det var allvarligt för de drabbade, säger Patrik Kullman.