Det var i samband med utskrivning av en patient som en närstående meddelade personal att patienten endast kan skrivas ut om hemtjänst tre gånger om dagen kan garanteras. Patienten led av vanföreställningar, men personalen uppgav att inga vanföreställningar dominerade.
Den anhöriga krävde även att patienten skulle följas upp och fick besked om att det skulle göras.
Några dagar senare besökte den anhöriga patienten i hemmet och frågade om psykosenheten varit i kontakt, vilket patienten uppgav att det inte skett.
Patienten tog sitt liv några dagar efter utskrivningen.
Den anhöriga anmälde händelsen till IVO. IVO skriver att i sitt beslut att psykosenheten "inte följt upp patienten i tillräcklig omfattning efter utskrivning" och har även funnit brister som ska tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården.
Verksamhetschefen på psykosenheten medger att brister förekommit och att patienten skrevs ut för snabbt. Dessutom uppger verksamhetschefen att personalsituationen på psykosenheten vid tiden var besvärlig och att detta ledde till att man inte hade kännedom om patientens mående.