Kvinnan uppgav att hon fallit från en och en halv meters höjd. Röntgenundersökningen visade ingen fraktur. Kvinnan återkom till lasarettet med fortsatt smärta och undersöktes igen. Undersökningarna visade ingen fraktur.
Ytterligare en månad senare sökte kvinnan akutmottagningen igen på grund av smärta i vänster häl och ömhet och svullnad i höger fotled. Vid tredje besöket framkom också att kvinnan fallit från högre höjd, snarare tre meter.
Nu genomfördes en datortomografi och då upptäcktes en fraktur i höger fot. Kvinnan gipsades och stelopererades senare på regionsjukhus.
Landstinget anmälde ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ett så kallat Lex Maria.
IVO konstaterar att sjukvården vidtagit åtgärder, bland annat att oftare använda datortomografi.
I och med steloperationen har kvinnan en bestående funktionsnedsättning.