Händelsen, som nu anmälts till enligt Lex Sarah, inträffade i juli under en av sommarens hetaste dagar.
När kvällspersonalen anlände till brukaren, upptäcktes att hen blivit utan mat, mediciner och vätska under så många timmar att allmäntillståndet var allvarligt nedsatt. Brukaren var också svårkontaktbar.
Enligt anmälan tillkallades en sjuksköterska som kunde häva det kritiska tillståndet som beskrivs som "potentiellt livshotande", varpå brukaren kunde återhämta sig.
Händelsen beskrivs i anmälan som ett allvarligt missförhållande, och att det inträffade när enbart vikarier med mindre erfarenhet och kunskap än ordinarie personal, var i tjänst. Anmälaren skriver att "gällande rutin för medicinhantering och värmebölja/höga temperaturer har inte följts", trots att personalen ska ha känt till dessa.
Flera åtgärder har vidtagits för att förhindra liknande händelser, bland annat förbättrad introduktion för nyanställda. Inför sommaren 2019 planeras att det alltid ska finnas en erfaren medarbetare bland personal i tjänst.
Anmälan är gjord av Oxelösunds vård- och omsorgsnämnd till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.