Mannen ordinerades fyra tabletter Methotrexat i veckan av läkare vid medicinkliniken på Nyköpings lasarett. Läkemedlet ges som bland annat vid ledgångsreumatism eller svår psoriasis. Methotrexat ska dock inte ges vid nedsatt immunförsvar eller vid infektion.
Men mannen intog fyra tabletter dagligen i stället för den ordinerade dosen.
Landstinget anmälde händelsen till inspektionen för vård och omsorg, IVO, så kallat Lex Maria-ärende.
IVO bedömde initialt att utredningen var ofullständig och begärde komplettering, som också var ofullständig. Då beslutade IVO att utföra en inspektion av verksamheten.
Efter inspektionen gör IVO bedömningen att vårdgivaren "i sin interna utredning inte diskuterat och analyserat omständigheterna kring ordinationen av läkemedlet trots att det var kontraindicerat (som i stället ökar risken) i förhållande till patientens diagnoser".
Medicinkliniken hävdar att de hade god kännedom om patienten och att en bedömning av risk kontra nytta med läkemedlet gjordes. De hade ingen anledning misstro att mannen skulle sköta medicineringen själv.
En av landstingets chefsläkare uppger till IVO händelsen är diskuterad i läkargruppen och ska tas upp på ett möte där samtliga läkare på sjukhuset deltar.