Den boende, som bor på en demensavdelning, saknade sänggrind på eget önskemål och ramlade ur sin säng vid klockan tre på natten. Personen äter också blodförtunnande medicin, något som gör att hen borde ha undersökts av en sjuksköterska direkt, enligt Nyköpings kommuns rutiner. Det gjordes inte under natten eftersom nattpersonalen uppfattade att personen inte hade skadat sig. I stället kom en sjuksköterska först på morgonen och skickade patienten för vidare undersökning till lasarettet.
Den boende verkade dock ha klarat sig utan allvarliga skador och händelsen bedöms därför inte så allvarlig att den ska rapporteras vidare till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En Lex Sarah-rapport gjordes av händelsen, men utredningen visade att den boende inte har drabbats av missförhållande och att det därmed inte behöver anmälas till IVO.