Kompetensbrist hos personalen ligger sannolikt bakom det missförhållande på Lövsta ungdomshem, som SN skrev om den 7 februari. Händelsen som inträffat var att en ungdom vårdats på den låsta avdelningen Tallhöjden i två veckor, trots att det saknades stöd i lagen för det.
Statens institutionsstyrelse, SiS, anmälde själva händelsen som allvarligt missförhållande enligt Lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Samtidigt gjorde SiS en utredning för att undvika att något liknande inträffar i framtiden.
Den felaktiga inlåsningen drabbade en ungdom som omhändertagits omedelbart och misstaget berodde på att den personal i beredskap som skötte inskrivningen missförstod vilken paragraf i Lagen om vård av unga, LVU som låg till grund för omhändertagandet.
I utredningen framgår att personalen inte fått tillräcklig introduktion och information om beredskapstjänstgöringens innehåll och ansvar.
– Personalen hade inte tillräckliga kunskaper för att läsa domen. Det gäller att inte gå på socialtjänstens uppgifter, vi måste själva läsa domen och förvissa oss om att lagstöd finns för en åtgärd, säger Robert Stenbom, verksamhetsdirektör för ungdomsvården på SiS område norr, den myndighet som driver Lövsta.
För att vårdas på låst avdelning ska en ungdom omhändertas på grund av eget beteende, vilket inte var orsaken i det aktuella fallet. Händelsen var traumatiserande för ungdomen och skulle kunna vara till men för hens hälsa och utveckling enligt rapporten till IVO.
Karin Svalgård, Institutionschef på Lövsta tror enligt utredningen att liknande händelser kan ha inträffat tidigare, men inte upptäckts.
Lövsta har vidtagit åtgärder för att händelsen inte ska kunna ske igen. Åtgärderna är lämpliga men inte tillräckliga anser SiS. Verksamhetskontoret anser att det finns en generell kompetensbrist på ungdomshemmet och den bakomliggande orsaken till händelsen är sannolikt att Lövsta saknat rutiner för introduktion av personal i beredskap, enligt utredningen. Lövsta ungdomshem ska skriftligen redovisa till SiS ledning senast den 28 februari vilka ytterligare åtgärder som planeras
IVO bedömer dock att huvudmannen SiS levt upp till kraven om dokumentation och åtgärder och har enligt beslut den 13 februari avslutat ärendet utan vidare åtgärder.