Sondmedicin gavs i blodet
Patienten hade dragit ut sin magsond. Då gav sjuksköterskan medicinen intravenöst. Felbehandlingen var så allvarlig att avdelningens överläkare först vägrade tro på uppgifterna.
Under dagen kom hon på att det kanske inte var så bra att spruta in medicinlösning direkt in i blodet och berättade om händelsen för AT-läkaren på avdelningen.
AT-läkaren informerade den tjänstgörande överläkaren på avdelningen. Överläkaren hade svårt att tro att det var sant. Han förde de anmärkningsvärda uppgifterna vidare till verksamhetschefen på medicinkliniken fortfarande i den fasta övertygelsen att det rörde sig om ett missförstånd mellan sjuksköterskan och AT-läkaren.
Verksamhetschefen skriver i sin redogörelse till Socialstyrelsen att hon själv och ansvarig överläkare inte fick reda på att uppgifterna visat sig stämma förrän långt senare.
Några dagar efter att patienten fått medicinsprutan flyttades han till Kullbergska sjukhuset i Katrineholm för fortsatt vård.
I journalen stod inget om det inträffade. Först 14 dagar efter händelsen fick geriatriska avdelningen på Kullbergska veta vad som hänt.
Mannens lungor undersöktes omedelbart med datortomografi och man tog odling på blodet. Verksamhetschefen informerade även mannens anhöriga.
Medicinkliniken på Mälarsjukhuset ska senast till sommaren redovisa för Socialstyrelsen hur man ska göra för att öka patienternas säkerhet, särskilt när det gäller samverkan, dokumentation och introduktion av nyanställda sjuksköterskor.
Enligt verksamhetschefen på medicinkliniken vid Mälarsjukhuset riskerade mannen att få blodförgiftning av felmedicineringen. I övrigt har konsekvenserna varit svårbedömda med tanke på mannens svåra grundsjukdom.
Så jobbar vi med nyheter