Tillsyn av apoteksverksamhet bygger till stor del på att apoteken själva ska anmäla sina egna misstag, enligt anmälningsskyldigheten i patientsäkerhetslagen som brukar kallas lex Maria.
Benägenheten att anmäla sig själv varierar dock mellan olika apotek. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) konstaterade i en rapport 2014 att "det finns en underrapportering av händelser som passar in på kriterierna för en lex Maria-anmälan".
Vid två tillfällen de senaste månaderna har SN rapporterat om lex Maria-anmälningar från Apoteksgruppens apotek i Gnesta. Vid det första tillfället blandades två etiketter ihop, vilket ledde till att en man fick i sig fyrdubbel dos av ett läkemedel. Den andra gången fick en kund medicin med för hög styrka. Enligt anmälan fanns risk för självmordstankar och i förlängningen dödsfall.
Charlotta Lord, chef på Apoteksgruppen i Gnesta, menar att det finns en rädsla för konsekvenserna av en lex Maria-anmälan, bland annat medial uppmärksamhet.
‒Den som gör en felexpediering av ett läkemedel mår ju jättedåligt. Man tänker "vad hade jag kunnat göra annorlunda". Men jag tycker ändå att det är jätteviktigt att anmäla för att ha möjlighet hitta systemfel, lära av varandra och på så vis öka patientsäkerheten. Bättre ett ärende för mycket än ett för lite.
Det görs dock inte på alla apotek, enligt Charlotta Lord.
‒Bedömningarna skiljer sig väldigt mycket från person till person. Det finns ett stort mörkertal. Det är klart att det är jobbigt att erkänna att man har gjort fel, men om man tycker att det är jobbigt ska man kanske inte ha den rollen.
Rollen hon syftar på är så kallad läkemedelsansvarig farmaceut, en position som kom till i samband med avregleringen av apoteksmarknaden 2009.
Enligt IVO:s rapport om apoteksverksamheten från 2014 är stress och hög arbetsbelastning de viktigaste faktorerna bakom misstag med läkemedel. Myndigheten konstaterade också att omkring hälften av alla anmälningar görs mer än 90 dagar efter att händelsen har inträffat.