Tre nyfödda dog bättre rutiner krävs
Inom loppet av bara några månader dog tre nyfödda barn på Nyköpings lasarett. Dödsfallen har lett till att Socialstyrelsen gjort en inspektion av verksamheten på kvinnokliniken. Nu kräver man nya och bättre rutiner för arbetet.
Det första fallet inträffade i mitten av maj. Det handlade om en kvinna som gått över tiden och vars förlossning skulle sättas igång. När barnet, en pojke, föddes var han svårt medtagen. Pojken fördes till Astrid Lindgrens sjukhus för intensivvård men avled senare på grund av svåra hjärnskador.
Den granskning Socialstyrelsen gjort av fallet visar att den ansvariga barnmorskan inte gjorde en korrekt bedömning av de avvikelser som fanns på CTG-kurvorna. (CTG=kardiotokografi, kurvorna visar hur barnets hjärta arbetar).
Också dödsfall nummer två inträffade under maj. Det fallet handlar om en tvillinggraviditet som slutade med att det ena barnet avled tio timmar efter födseln. Förlossningen startade en månad före beräknad tid.
Även i detta fall menar Socialstyrelsen att den ansvariga barnmorskan borde ha tillkallat läkare i ett långt tidigare skede av förlossningen än hon gjorde.
I det tredje fallet handlar Socialstyrelsens granskning om ett fall med graviditetskomplikation. Trots flera tecken på en begynnande havandeskapsförgiftning togs inte symptomen på fullt allvar.
Först när kvinnan kom in med kramper, kraftigt förhöjt blodtryck och andra svåra symptom bestämde man sig för att barnet måste förlösas. Barnet, som föddes mycket för tidigt, avled ett par dygn senare.
Den inspektion som Socialstyrelsen gjort visar att det sedan länge varit hög arbetsbelastning och personalbrist på kliniken.
De berörda barnmorskorna menar att arbetssituationen varit en bidragande orsak till dödsfallen.
Inspektionen visar vidare att det sedan länge funnits en kultur på kliniken som gjort att barnmorskorna tagit stort ansvar för de olika bedömningar som görs under en förlossning.
Barnmorskorna berättade också att det inte alls var självklart att det kom någon läkare när behov uppstår.
Socialstyrelsen kräver efter de dödsfall som inträffat och efter inspektionen av kvinnokliniken att nya och bättre rutiner införs. Kliniken måste
revidera de rutiner som finns för bedömning av riskpatienter och av CTG-registreringen
upprätta nya rutiner för jourläkarens arbete.
skapa introduktionsrutiner för ny personal som ska tjänstgöra i verksamheen
visa hur man tänker genomföra ett kvalitets- och patientsäkerhetsarbete
Gunnel Magnusson
Så jobbar vi med nyheter