Utredningen rör händelserna efter en förlossning vid en tvillinggraviditet. Mamman födde ett friskt fullgånget barn och ett barn som dött i magen i vecka 23. När föräldrarna skulle ta hand om sitt dödfödda barn för begravning var det borta. Enligt landstingets utredning har barnet sannolikt blivit anonymt kremerat och askan har spridits i en minneslund.
– Men det går tyvärr inte att bevisa, säger Görel Wachtmeister.
När misstaget upptäcktes startade landstinget en omfattande utredning. All personal som arbetat på förlossningen under den aktuella veckan intervjuades.
Efter förlossningen flyttades mamman och barnet till BB och det dödfödda barnet lades i en låda med en filt och en nalle. En namngivningsceremoni ordnades på förlossningsavdelningen med hjälp av en sjukhusdiakon.
– Det har blivit respektfullt omhändertaget, säger Görel Wachtmeister.
Barnet placerades i ett kylskåp på förlossningsavdelningen. Dörren markerades med ett par änglavingar - en inarbetad signal som indikerar för personalen att det ligger ett dött barn i kylen.
Där slutar spåren efter barnet. Enligt rutinen ska utlämning av ett dödfött barn kvitteras både av den som lämnar och den som tar emot det. En sådan kvittens har inte hittats.
Föräldrarna polisanmälde händelsen men utredningen lades ner av åklagare efter bara några dagar.
Har föräldrarna rätt till skadestånd eller någon form av ersättning?
– Vi undersöker det. Såvitt jag vet har de ännu inte framställt några sådana önskemål men vi undersöker ändå frågan, säger landstingets jurist Per Blomberg.