En boende på Björntorps äldreboende råkade under hösten 2012 ut för en fallolycka. Områdesansvarig sjuksköterska bedömde efter fallet att ingen åtgärd behövdes, men efter cirka en vecka upptäckte omvårdnadspersonal att ena foten hade svullnat och den boende uppgav att foten smärtade. Den boende remitterades då för en röntgenundersökning som visade tre sprickor i foten. Sprickorna krävde ingen ytterligare åtgärd.
I sin bedömning av ärendet säger IVO att den boende har fått korrekt vård och omvårdnad efter fallskadan. IVO skriver i sin bedömning även att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan för äldreboendet har konstaterat brister i hälso- och sjukvårdsdokumentationen, och att bristerna har åtgärdats.
IVO har avslutat ärendet utan att rikta någon kritik mot vård- och omsorgsnämnden i Oxelösunds kommun, som är ansvarig för vården vid Björntorps äldreboende.